醫(yī)案記錄
患者姓名:張某 性別:男 出生日期:1979、1
主訴:胸悶伴咳嗽,咳痰3月
現(xiàn)病史:患者素有咳嗽吐痰之疾,3月前因“感冒”,曾服中藥3劑,表證已解,現(xiàn)仍胸悶咳嗽,痰多色白而粘,偶有氣喘痰鳴,不欲飲食,大便略稀,小便尚可,形體肥胖,舌質淡紅,舌體胖嫩,苔白膩,脈濡緩。
既往史:既往體健,無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病,否認肝炎、結核傳染病;否認藥物及食物過敏史。
過敏史:否認藥物及食物過敏史。
體格檢查:T37.5°P87次 /分, R19次 /分BP125/80mmHg
患者中年男性,神志清,精神可,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點,淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,口唇無紫紺,伸舌居中,甲狀腺無腫大,氣管居中。胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音。心率P94次 /分,律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟,肝脾下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形,雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查:X線透視診斷為“右肺炎癥”。
中醫(yī)診斷:咳嗽
證候診斷:脾虛痰飲阻肺
西醫(yī)診斷:肺炎
治 法:宣燥濕化痰,佐以健脾
處 方:導痰湯加味
藥物:炒白術10克,法夏10克,陳皮6克,
南星6克,枳實10克,炒萊菔子10克,茯苓12克,甘草3克。。
復診:先后共服12劑,病情方得平息。
心得體會:
本病辨證為脾虛痰飲阻肺。痰飲內阻,故咳嗽痰多色白;痰阻氣道,則胸悶,氣喘痰鳴;納差便溏是脾虛之象;苔膩、脈濡緩是痰濕可知。治宣燥濕化痰,佐以健脾,方用導痰湯加味。
痰、飲、水、濕是人體水液代謝失常的病理產物。四者相對而
言:水,液態(tài)質清,流動性大,多流積于低下松弛部位,癥見浮腫、腹水等;濕類似汽態(tài),彌漫全身,一般無明顯的異形異物,而主要是感覺沉重脹悶等飲,比水濁而比痰稀,流動性不大,常停聚于胸、腹、胃等管腔之中,可表觀為嘔成咯吐清稀痰誕,局部積液(如心包積液、胸腔積液)等;痰,質粘稠而呈半凝固狀態(tài),流動性小,常見咯吐痰多,喉中痰鳴,以及可觸及的圓滑包塊等異物。四者的相互關系可概括為:水為濕之聚,濕為水之散,積水成飲,飲凝成痰。由于肺主敷布津液,通調水道,脾主運化水濕,腎能蒸化水液,故上述病理產物的形成,主要是肺、脾、腎等臟氣化功能故發(fā)生障礙,影響了津液的正常敷布與排泄,以致水濕停積,凝聚而成痰飲。痰為有形之邪,常隨氣升降,而肺為主氣之樞,故痰飲為患,以病位在肺尤為多見。脾為胃行其津液運化水濕,若脾失健運,則可致水濕內停,進而可凝聚為痰飲。痰飲之形成與脾的運化功能關系極為密切,所以前人有“脾
為生痰之源,肺為儲搪之器”的說法。臨床上健脾燥濕,解決生搪之源的問題,對于痰飲阻肺的治療有重要意義。還應指出,“痰”的概念有廣義和狹義之分,狹義的痰僅指咳嗽咯出之痰;廣義的痰是泛指停于體內臟腑、經絡等處,而表現(xiàn)有各種屬于“痰”的病狀的證候。如痰濁阻肺,則咯痰質稠量多,胸悶,苔膩;痰濁阻心,可見胸悶、心悸、心痛;痰蒙心神,則見神志錯亂,甚則癲狂、昏迷;痰濁阻絡,
可見四肢麻木,半身不遂;痰濁積聚經絡肌肉筋骨,則見癭瘤、瘰疬、痰核、流注、石疽等;痰凝咽喉,則咽中如梅核梗阻;痰凝胞宮,則為經閉,不孕;痰蒙清竅,可見頭痛、眩暈瞀冒。正因為痰濁為病相當廣泛,故古人有“百病多因痰作祟”的說法。辨識痰證的要點是:素日咯吐痰涎較多,或喉中痰鳴,常兼有肢體沉重、惡心納呆等脾虛濕困之癥,脈滑,苔膩,多見于肥胖少動之體。