醫(yī)案記錄
患者姓名:姜某 性別:女 出生日期:1980、9
主訴:尿頻,小腹墜脹2年。
現(xiàn)病史:患者于2年前因尿頻、尿急、尿痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為泌尿系感染,給予抗炎及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),以后上癥反復(fù)發(fā)作,經(jīng)常用抗菌素治療,病情時(shí)輕時(shí)重,但尿頻、小腹墜脹癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn),現(xiàn)癥見(jiàn):尿頻,小腹墜脹,排尿無(wú)力,食欲不振,腰酸乏力,偶有惡心,舌淡紅,苔白略厚膩,脈沉細(xì)。
既往史:既往高血壓病史,否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史;否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計(jì)劃預(yù)防接種,無(wú)偏食等不良嗜好。父母體健,否認(rèn)家族遺傳病史。
過(guò)敏史:否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查:T36.4°P76次/分, R19次 /分BP120/85mmHg
患者女性,神志清,精神可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,痛苦面容,自動(dòng)體位,查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見(jiàn)畸形,眼瞼無(wú)水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在。耳鼻外觀無(wú)畸形,鼻腔及外耳道未見(jiàn)異常分泌物,乳突未觸及壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛,鼻中隔無(wú)偏移,鼻翼無(wú)煽動(dòng)。口未聞及特殊氣味,口唇無(wú)紫紺,伸舌居中,咽不紅,扁桃腺未見(jiàn)腫大。頸軟無(wú)抵抗,未見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺未見(jiàn)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,胸壁未見(jiàn)靜脈怒張,未觸及壓痛,雙肺呼吸動(dòng)度一致,觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)無(wú)彌散,心濁音界不大。心率:88次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見(jiàn)異常。腹平軟,呈腹式呼吸,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腹部叩呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音存在,4次/分,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,外陰及肛門(mén)未查,生理反射存在,巴士征陰性。
輔助檢查:尿沉渣可見(jiàn)大量白細(xì)胞及少量膿細(xì)胞。
中醫(yī)診斷: 氣淋
證候診斷:脾氣不足,中氣下陷
西醫(yī)診斷:泌尿系感染
治 法:升陽(yáng)益氣
處 方:補(bǔ)中益氣湯加減。
處方:黃芪20克,白術(shù)20克,太子參20克,當(dāng)歸20克,陳皮15克,升麻10克,柴胡15克,炙甘草15克,薏苡仁20克,蒼術(shù)10克,烏藥15克。7付,水煎服,日三次。
復(fù)診:服上方后自覺(jué)小腹墜脹及乏力減輕,但仍有尿頻及排尿無(wú)力,舌質(zhì)淡紅,苔白略厚膩,脈沉細(xì)。久病及腎,腎虛下元不固,故尿頻。故在上方基礎(chǔ)上加菟絲子20克,山茱萸20克,肉蓯蓉15克以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。10付,水煎服,日三次。
心得體會(huì):淋證是以小便頻數(shù)短澀,淋瀝刺痛,小腹拘急引痛為主癥的病證。《金匱要略》將其病機(jī)歸為:“熱在下焦”;《諸病源候論》認(rèn)為:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也。”指出腎虛為本,膀胱熱為標(biāo)的淋證病機(jī)。《景岳全書(shū)》提出淋證的治療:“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門(mén)。”的治療原則。本例患者雖為年輕女性,但素體脾胃虛弱,中氣不足,加之久病淋證,諸醫(yī)多用苦寒之品,致中氣更虛,氣虛下陷,膀胱氣化無(wú)權(quán),故辨證為淋證之氣淋虛證,因此,治療上給予益氣升陽(yáng)之補(bǔ)中益氣湯,此雖不是治療淋證的常法,但辨證準(zhǔn)確亦效如浮鼓。