醫(yī)案記錄
患者姓名:李某 性別:男 出生日期:1978、3
主訴:反復(fù)雙下肢浮腫、尿少1年余,復(fù)發(fā)半月。
現(xiàn)病史:患者自訴1年來每因勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫,尿量減少,夜尿多,頭暈,乏力,畏寒,面色蒼白,到當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“慢性腎小球腎炎” ,經(jīng)服用中藥治療后,癥狀時有好轉(zhuǎn),但病情反復(fù)出現(xiàn),半月來下肢浮腫復(fù)發(fā),尿量少,腰酸乏力,畏寒肢冷,進食少,腹部脹滿,面色蒼白,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈細。
既往史:既往體健,否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史;否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史;否認外傷史、手術(shù)史及輸血史。按計劃預(yù)防接種,無偏食等不良嗜好。未婚,父母體健,否認家族遺傳病史。
過敏史:否認藥物及食物過敏史。
體格檢查:T36.6°P68次 /分, R18次 /分BP145/75mmHg
患兒男性,神志清,精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,痛苦面容,自動體位,查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形,眼瞼無水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。耳鼻外觀無畸形,鼻腔及外耳道未見異常分泌物,乳突未觸及壓痛,粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛,鼻中隔無偏移,鼻翼無煽動。口未聞及特殊氣味,口唇無紫紺,伸舌居中,咽不紅,扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗,未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形,胸壁未見靜脈怒張,未觸及壓痛,雙肺呼吸動度一致,觸覺語顫對稱,叩呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動無彌散,心濁音界不大。心率:100次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟,呈腹式呼吸,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腹部叩呈鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音存在,4次/分,雙腎區(qū)無叩擊痛,外陰及肛門未查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在,病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常,雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。
輔助檢查:未回報
中醫(yī)診斷:水腫
證候診斷:腎陽衰微證
西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎
治 法:溫腎助陽,化氣行水
處 方:濟生腎氣丸合真武湯加減
藥物:制附子10g(先煎) 肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白術(shù)15g 伏苓15g 澤瀉15g 車前子10g(包煎) 牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g
日一劑,水煎服。
復(fù)診:雙下肢浮腫,尿量減少,夜尿多,癥狀減輕。囑繼續(xù)服用2周,復(fù)診。
心得體會:平素勞累過度,腎氣虧虛,腎陽不足,膀胱氣化無權(quán),水泛肌膚,發(fā)為水腫。膀胱開合失常,出現(xiàn)尿少,腎氣虛則出現(xiàn)腰酸乏力,陽氣不足,不能溫達四肢,則出現(xiàn)畏寒肢冷,脾氣虛,運化失職,則出現(xiàn)進食少、腹部脹滿,氣血生化乏源,導(dǎo)致氣血虧虛,不能上榮頭面,故見面色蒼白、頭暈。舌質(zhì)淡胖,苔白,脈細為氣虛水停之象。