醫(yī)案記錄
患者姓名：董某 性別：女 出生日期：1969、2
主訴：頸項(xiàng)部疼痛伴右上肢麻木6月。
現(xiàn)病史：患者自述6月前無誘因引起頸項(xiàng)部疼痛伴右上肢麻木，頸項(xiàng)左轉(zhuǎn)可，右側(cè)轉(zhuǎn)欠利，右上肢上舉時(shí)麻木減輕，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。
既往史：既往體健，無重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病；否認(rèn)藥物及食物過敏史。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.5°P84次 /分， R19次 /分BP131/90mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查：2017-01-25 頸椎CT：C4/5椎間盤突出。
頸椎X片：頸椎退行性變。
中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病
證候診斷：氣滯血瘀證
西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病
治 法：活血化瘀，行氣止痛。
處 方：桃紅四物湯加減。桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸15g 地龍5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五靈脂15g 威靈仙10g 煎服法：水煎服，每日一劑，分兩次服用。
配合針灸治療：曲池（右） 大椎 后溪（右）申脈（右） C3-7夾脊穴 風(fēng)池（右） 天宗（右）肩井（右）
留針30分鐘，中等刺激及強(qiáng)度，平補(bǔ)平瀉，日1次，7次一療程。
復(fù)診：2017-02-06 10:00
患者神清，精神可。述頸項(xiàng)部級(jí)右上肢麻木明顯減輕，頸項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)利，右上肢平舉與平時(shí)感覺無大礙，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。查體：擊頂實(shí)驗(yàn)（+-），頸椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)雙側(cè)（-），右側(cè)肩胛提肌、斜方肌、岡上肌觸痛（+-），霍夫曼氏征均（-），雙手握力均正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。
治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。
心得體會(huì)：
能夠全面認(rèn)識(shí)、了解項(xiàng)痹病的發(fā)生、治療及愈后，在急性期治療中對(duì)癥給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療以活血通絡(luò)止痛，平時(shí)可適當(dāng)做頸部保健操（米子），避免長(zhǎng)期低頭、高枕、受涼。
