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醫(yī)案記錄
字體【 】     編輯日期:2021-07-19     來源:贛州市中醫(yī)院     閱讀次數(shù):次     保護(hù)視力色: 

 患者姓名:朱某           性別:       出生日期:1979、7

主訴:咳嗽,咳痰,伴胸悶氣喘1周
現(xiàn)病史:患者平素飲食不節(jié),1周前因過食肥甘厚味后出現(xiàn)咳嗽,咳痰量多色白,晨起加重,痰出咳減,自服清熱化痰止咳顆粒未緩解,咳嗽,咳痰日漸加重,咳痰粘稠,黃白相兼,粘稠難咯,伴胸悶氣喘,氣息粗促,胸部脹滿而痛,口渴,神疲,無頭暈、頭痛、惡心、心慌,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。
既往史:既往體健,無重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病,否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病;否認(rèn)藥物及食物過敏史。
過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查:T38.5°P94次 /分, R19次 /分BP135/80mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,口唇無紫紺,伸舌居中,甲狀腺無腫大,氣管居中。胸廓對稱,雙肺呼吸音聞及痰鳴音。心率P94次 /分,律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟,肝脾下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形,雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查:2017-1-12 胸片示雙肺下葉肺紋理增粗,呈片狀、斑片狀炎性浸潤;血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,為15×109/L,中性85%。痰液細(xì)菌涂片檢查找到大量葡萄球菌與膿細(xì)胞、痰中白細(xì)胞可找到革蘭陽性菌。
中醫(yī)診斷:咳嗽
證候診斷:痰熱郁肺
西醫(yī)診斷:大葉性肺炎
治    法:清熱肅肺,化痰止咳
處    方:清金化痰湯
藥物:黃芩10g山梔10g桔梗10g麥冬10g桑白皮10g貝母10g知母10g栝蔞仁10g橘紅10g茯苓10g甘草6g
復(fù)診:2015-1-19患者自覺咳嗽、咯痰減少,胸悶氣喘,氣息粗促好轉(zhuǎn),食欲進(jìn)步,未曾受涼感冒,胸片示雙肺下葉肺紋理增粗,炎性表現(xiàn)較前明顯減輕;血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,為5.2×109/L,中性65%。囑繼續(xù)服用2周,復(fù)診。
心得體會:方中橘紅理氣化痰,使氣順則痰降;茯苓健脾利濕,濕去則痰 自消;更以瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱滌痰,寬胸開結(jié);麥冬、知母養(yǎng)陰清熱,潤 肺止咳;黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火,甘草補(bǔ)土而和中。故全方有化痰止咳,清熱潤肺之功。適用于痰濁不化,蘊(yùn)而化熱之證。
 
                                         
 
 
 

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