邱家廷應(yīng)用清疏肝木、溫補(bǔ)三陰法治療顫震
楊某，男，77歲，2018年12月9日初診。
主訴：全身震顫30余年，伴心下痞硬脹滿1年余。
初診：患者30年前出現(xiàn)全身震顫，時(shí)重時(shí)輕，多次治療無(wú)明顯改善。1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)心下痞硬脹滿，服用中藥及西藥效果不佳。就診時(shí)患者神志清楚，精神欠佳，面色淡白，言語(yǔ)聲低，少氣懶言，全身震顫顯著，站立不穩(wěn)，行動(dòng)遲緩，頭部及雙手震顫幅度較大，自訴心下痞硬，脘腹脹滿，口干苦，食欲不佳，便秘，2～3日一行，睡眠尚可。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。糖尿病及高血壓病史20余年。
中醫(yī)辨證：顫震（脾腎虛寒，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)）。
西醫(yī)診斷：震顫麻痹綜合征。
治法：清疏肝木，溫補(bǔ)三陰。
處方：柴胡桂枝鱉甲湯加減。
黨參15g，麥冬10g，五味子10g，柴胡15g，黃芩10g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，木香15g，砂仁10g，茯苓30g，鱉甲15g，干姜15g，黃連6g，附子3g，菊花20g，鉤藤20g，土鱉蟲(chóng)15g，陳皮15g，焦三仙各15g，牡丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g，細(xì)辛3g。3劑，水煎服。醫(yī)囑：食宜松軟易消化之品。
二診：2018年12月14日。服前方后口苦減輕，心前區(qū)發(fā)緊減輕，口干、咽干，食欲尚可，大便干。舌質(zhì)暗，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。此肝火減輕、脾胃運(yùn)化恢復(fù)之故，大便干為年老體虛、大腸燥熱之故。故前方去木香、砂仁、菊花、鉤藤、細(xì)辛，黃連加至10g，干姜減至10g，加決明子20g。6劑，水煎服。
三診：2018年12月21日。服前方后口干、咽干癥狀減輕，自覺(jué)心下痞硬，心前區(qū)緊悶。舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈弦滑。此為脾胃氣滯、氣機(jī)不暢之故，佐行氣導(dǎo)滯和胃之品，前方去黃連。6劑，水煎服。
四診：2018年12月28日。口苦減輕，心下痞癥狀消失，大便2日一次，飲食睡眠尚可。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。此為中焦郁熱、腹氣不通。前方加肉蓯蓉15g。3劑，水煎服。
五診：2019年1月4日。服上方諸癥改善，眼干痛改善，脘痞消失，口苦減輕，食欲增加，睡眠可，現(xiàn)大便干、2日一次，晨起偶爾口干。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃厚潤(rùn)，脈弦細(xì)數(shù)。此為年老體衰，脾腎陽(yáng)氣虛弱，腸道失于濡潤(rùn)而致，故前方加仙靈脾10g，與肉蓯蓉配伍，起溫陽(yáng)通便之功。6劑，水煎服。
六診：2019年1月13日。服上方，震顫明顯改善，飲食、睡眠尚可，眼干痛，大便欠通暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚潤(rùn)，脈弦細(xì)數(shù)。此為中焦運(yùn)化失司，脾虛濕盛，故前方加白術(shù)6g，以祛濕健脾。繼服10劑，以鞏固療效。
體會(huì)：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《赤水玄珠·顫震》認(rèn)為顫震的病因病機(jī)是“木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧”，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病，治療應(yīng)“清上補(bǔ)下”，體現(xiàn)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的治療原則。此病人有糖尿病及高血壓病史20余年，年老體衰，臟腑虧虛，中焦失于運(yùn)化，水谷不能化生氣血，氣虛血少，則脾土不能培補(bǔ)肝木；腎氣不足，腎精虧耗，則腎水不能滋養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，木郁風(fēng)動(dòng)，肌肉筋脈失養(yǎng)、失控而不能自主則發(fā)為顫震。治宜清疏肝木，溫補(bǔ)三陰，養(yǎng)血通絡(luò)。初診之方藥用柴胡桂枝鱉甲湯加干姜、附子清疏肝木，溫補(bǔ)脾腎。決明子、黃連清肝瀉熱。木香、砂仁理氣和胃。菊花、鉤藤平肝潛陽(yáng)。生脈散加桃仁、赤芍、牡丹皮、土鱉蟲(chóng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。陳皮、焦三仙健脾和胃。全方重在疏肝養(yǎng)肝與溫補(bǔ)脾腎合用。二診時(shí)口苦減輕、心下痞減輕，大便稍干，故加入決明子以清肝明目、清熱通便，去細(xì)辛、菊花、鉤藤以防耗氣傷陰。三診、四診、五診、六診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，僅余大便稍干，2日一行，加用仙靈脾、肉蓯蓉以溫陽(yáng)通便。在辨證中把握脾腎虛寒、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)關(guān)鍵，確立清疏肝木、溫補(bǔ)三陰的治療大法，并貫穿于疾病始終。組方有如下特點(diǎn)：全方集溫清消補(bǔ)于一體，標(biāo)本兼顧，共奏清疏肝木、溫補(bǔ)三陰之功。但因患者年老體衰，且患有多種慢性疾病，故治療僅能在最大程度上緩解癥狀。
