典型醫(yī)案
患者張某某,男,69歲,農(nóng)民。2013年1月24日初診,主訴:吐血1天。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。現(xiàn)病史:患者緣于1天前因生氣后出現(xiàn)嘔血一次,量約500ml,血色鮮紅,伴胸脅脹痛,心煩易怒,胃中嘈雜,泛酸,曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院進行診治,給予對癥支持處理后癥狀無明顯緩解,為求進一步診治,遂來我院就診,現(xiàn)癥見:神志清楚,精神不振,感頭暈,乏力,稍感惡心,胸脅脹痛,噯氣泛酸,口苦,失眠多夢,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。體格檢查:BP:100/65mmHg,P:98次/分,口唇及四肢甲床蒼白,胸前可見兩枚蜘蛛痣,心肺無明顯異常,腹部平軟,劍突下壓痛陽性,無反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音活躍,約11-12次/分;輔助檢查:血細(xì)胞分析示:WBC:3. 21X109/L,RBC:2.98X1012 /L,Hb:82g/L;大便常規(guī)+潛血:陽性。西醫(yī)診斷:1、急性上消化道出血。2、病毒性肝炎,慢性,乙型。中醫(yī)診斷:吐血。證屬肝火犯胃,治宜清肝瀉胃,涼血止血。方以龍膽瀉肝湯合左金丸加減。藥物如下:黃芩10g、生地15g、白芍30g、當(dāng)歸10g、牡丹皮10g、黑梔子10g、白茅根20g、吳茱萸3g、黃連9g,甘草3g,旱蓮草20g,藕節(jié)炭20g,每天1劑,分早晚兩次服用,同時予大黃、白及粉各20g用冰生理鹽水調(diào)成稀糊狀口服,每次10g,每天3次。 當(dāng)日患者仍嘔吐鮮血1次,量約60ml,經(jīng)治療48h后,頭暈,乏力減輕,無惡心嘔吐,面色較前紅潤,解褐色軟便2次,量中等。第4天行電子胃鏡檢查,結(jié)果提示:食管胃底靜脈曲張,見大片紅色血痂,未見明顯活動性出血;大便潛血試驗于第4天轉(zhuǎn)陰。繼續(xù)服上藥至第9天,大便潛血連續(xù)3次陰性,出院后以丹梔逍遙散、歸脾丸調(diào)理善后。
按:本例為食道靜脈曲張,怒氣傷肝為誘因,肝氣郁極化火,橫逆犯胃,胃絡(luò)受灼,血行脈外,以致嘔血。《素問》云:“怒則氣逆,甚則嘔血。”肝氣郁結(jié),化火上逆,故見口苦脅痛,膽失疏泄,故見口苦,膽腑不寧,故見失眠多夢。舌紅,苔黃,脈弦數(shù)為肝火亢盛之象。故可辨證為肝火犯胃,老師以龍膽瀉肝湯合左金丸加減以瀉肝清胃,涼血止血 其中龍膽瀉肝湯直折肝火,使肝火得瀉,胃不受侮,胃絡(luò)和而血不出。左金丸辛開苦降,黃連苦寒清火,并佐以吳茱萸辛以散郁,且入肝經(jīng),使郁散而火隨之泄,并加入白茅根,藕節(jié)炭以涼血止血,諸藥合用,共奏清肝瀉胃,涼血止血之功。